Formulario


FARMACOVIGILANCIA: COMUNICACIÓN DE EVENTO ADVERSO

Este apartado es para profesionales de la salud.
Si usted es paciente debe comunicarse con su médico. Si tiene alguna duda no médica en relación a nuestros productos puede comunicarse al +54 (011) 5555-1600 de lunes a viernes hábiles de 9:00 a 16:30 hs. o por escrito a través de la solapa CONTACTO.
Si usted es médico o profesional de la salud y necesita reportar un evento adverso, debe completar el siguiente formulario o llamar al +54 (011) 5555-1600 de lunes a viernes hábiles de 9:00 a 16:30 hs.

DATOS DEL PACIENTE

Nombre
Apellido
Peso
Edad
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO (INCLUIR DURACIÓN)
Exámenes complementarios relevantes (con fecha y resultado)
Enfermedad de base y condiciones médicas relevantes
(alergia, semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunción hepática o renal, tabaquismo, etc.)
Medicación concomitante (incluyendo terapias alternativas)
Fecha de muerte

MEDICAMENTOS SOSPECHOSOS

Nombre Genérico
Nombre Comercial
Dosis, frecuencia y vía de administración
Comienzo
Fin
Indicación de uso
Fecha de vencimiento
N° de Lote / Serie

¿La suspensión o reducción de la dosis del medicamento sospechado causó la disminución o desaparición del evento adverso?

¿La reexposición al medicamento sospechoso generó el mismo o similar evento adverso?

Fecha del inicio del evento
Fecha de este reporte

DATOS DEL COMUNICADOR

Apellido y Nombre
Dirección
Teléfono
Lugar de trabajo
Profesión